保険会社の対応に納得できない

交通事故で怪我をされた場合、まずは治療が最優先ですが、相手方が任意保険に加入していれば、相手方に過失がない(または本人が強行に主張している)など特別の事情がない限り、その保険会社が治療費を病院に直接支払ってくれるのが通常です。

 

治療費は、本来は(限度額120万円までは)自賠責保険から支払うべきものですが、被害者の便宜のため、任意保険が自賠責保険とまとめて対応してくれるもので「一括対応」と呼ばれます。

 

また、一人暮らしや一家の大黒柱の方が怪我で収入がなくなった場合などは、日々の暮らしが立ち行かなくなってしまいますので、休業損害証明書や事故前の収入立証がきちんとしている限り、治療中でも月々の「内払い」が行われます。

 

しかし、治療費等の一括対応や休業損害の内払いも、治療や欠勤等が続く限り無制限に支払ってもらえる訳ではありません。

 

最も典型的なのは、むち打ち症で3ヶ月経過後は毎月「具合はいかがですか」という様子伺いの電話がきて、6ヶ月で「医療照会の結果、症状固定と判断したので、今月末で治療費(休業損害)の支払を打ち切ります。」というパターンです。

 

保険会社担当者の言うがままに諦めてしまう必要がないことは当然です。

 

ただ、一方で、弁護士が入ったからといって、希望どおりの期間延長してもらえる訳ではないことも現実です。その理由は、主治医の判断(保険会社の医療照会に対する回答)が症状固定(またはそう読める)ことが多いことと、実は上記の「一括対応」や「内払い」が法的義務ではないことにあります。

 

交通事故による損害賠償の内容・金額は、もめることなく示談で終了する場合も多いのですが、そうでない場合は、理論上(最終的には)裁判で決まるまでは未確定ということになります。

 

したがって、一括対応も内払いも、保険会社自ら相当と認めて任意に支払っているものなので、主治医が治療継続の必要性と継続による改善の見込み・相当性(さらに休業損害については就労制限指示など)を援護できない場合は、保険会社としても支払継続は困難ということになってしまいます。

 

では、裁判を起こせば良いのかというと、症状固定して後遺障害の有無が確定しないと請求額が確定せず、裁判所に訴状を受け付けてもらえません。

 

そこで、後遺障害等級認定の可能性、健康保険で治療継続するか、裁判の見通しなど、様々な不確定要素やシナリオを検討し、それぞれの被害者の方の事情やご意向に即しつつ現実的な対応をする必要があります。また、義務がない保険会社との交渉についても、どこの保険会社のどこのセンターで誰が担当者かにもよりますが、他の請求項目などとの抱き合わせや譲歩も含め寝技的交渉も検討し試みる価値があるケースもあります。

 

このような意味で、具体的相談を離れて一般論・基準化すると、残念ながら「諸事情による、ケースバイケース」という曖昧な回答しかできず、申し訳ないのですが、保険会社の対応に納得できない場合は、まずは相談にいらしていただければと思います。

 

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